Главная » Обустройство » История болезнихронический правосторонний гнойный гайморит. Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения История болезни острый двухсторонний верхнечелюстной синусит

История болезнихронический правосторонний гнойный гайморит. Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения История болезни острый двухсторонний верхнечелюстной синусит

ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет"

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент:М. Ч. Я. (40 лет)

Основной диагноз: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит

Куратор, студент Буваева Е.К.

Лечебный факультет

Группа 411Б

I. Паспортная часть:

ФИО: М.Ч.Я.

Возраст: 40 лет.

Пол: Женский

Дата поступления: 02.09.2015 г.

Место работы, профессия: г. Дюртюли, ЦРБ. Медицинский технолог.

Место жительства: г. Дюртюли

Диагноз основной: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит.

Сопутствующие заболевания: Атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, СВД.

Осложнений нет.

II. Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение:

На момент поступления боли в правой половине головы (особенно в глазнице), заложенность, кашель, общее недомогание, слабость, тяжесть при разговоре.

Жалобы, на момент курации:

Больная испытывает умеренную боль в правой половине головы, отмечает особенность боли в теменной области и глазницы. Заложенность носа, сухой кашель, слабость, температуру.

III. Anamnes morbi:

Больная в течение года испытывает боль в правой половине головы, особенно в области глазницы, темени также болела шея и повышалось АД. Боли начались в ноябре 2014 г. Больная в декабре обратилась к неврологу, ей поставили диагноз: синдром вегетативной дисфункции, внутричерепная гипертензия,. 26.01.15 было выполнено МРТ. В июне 2015 года, пациентку начала беспокоить заложенность в носу, насморк, снижение обоняния, те же боли. В конце июля со слов больной, она простудилась, у нее был кашель, насморк, температура 39С. Терапевт в больнице по месту жительства назначил антибактериальную терапию. В течение трех месяцев больная принимала сосудосуживающие капли в нос. 10.08.15 г. Пациентка обратилась в больницу и ей назначили плановую операцию. 02.09.15 поступила в ЛОР-отделение РКБ им. Г.Г. Куватова.

IV. Anamnes vitae:

Родилась 29.06.1975 в РБ. Росла и развивалась соответственно возрасту. Имеет два образования: среднее специальное и высшее. Работает с 18 лет. Социально-бытовые условия хорошие.

Перенесенные заболевания: ОРВИ (болеет около 1 раза в год), краснуа, ветряная оспа, гастрит. Была проведена операция холецистэктомия. Наследственный анамнез не отягощен.

V. Аллергологический анамнез: Аллергический ринит, пыльцевая сенсибилизация с бронхообструктивным синдромом. Со слов пациентки аллергических реакций не имеет.

VI. Объективное исследование:

Общее состояние удовлетворительно

Сознание ясное

Положение активное

Выражение лица спокойное

Походка свободная

Осанка прямая

Правильно ориентирована в пространстве и времени

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 165, вес 67 кг.

Кожные покровы обычной окраски, патологический высыпания отсутствуют, излишней потливости нет видимых опухолей нет, отеков нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно.

Оволосенение по женскому типу. Ногтевые пластины в норме.

Склера желтоватого оттенка.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы пальпируются поднижнечелюстные.

Температура тела 37,2 С. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 79 ударов в минуту.

VII. Исследование систем органов

)Органы дыхания:

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, имеется отделяемое. Кровотечений нет. Гортань не деформирована припухлости нет. Голос тихий.

Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки умеренно вогнуты, ширина межрёберных промежутков 1,2 см, направление рёбер умеренно косое. Эпигастральный угол прямой, лопатки и ключица выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 21 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет, хрипов нет. Тип дыхания смешанный.

)Сердечнососудистая система:

В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Видимой пульсации, надчревной пульсации нет.

Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью в 2 квадратных см, умеренной силы. сердца тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 78 в минуту. Шумов не выявлено ни в положении стоя, ни сидя, ни лёжа на левом боку.

При осмотре сосудов видимой пульсации и патологических изменений не наблюдается. Видимая пульсация артерий яремной ямки и эпигастральной области отсутствует. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на плечевой артерии: 110/70 мм рт.ст. на обеих руках.

)Система органов пищеварения:

Аппетит сохранен. Изжога, отрыжка, тошнота, метеоризм - отсутствуют. Стул нормальный.

Язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено, зубных протезов нет. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости.

Живот нормальный, вздутия нет, боли отсутствуют.

Желчный пузырь удален.

Кишечник, печень, поджелудочная железа- без особенностей.

)Органы мочевыделения:

Боли в области поясницы отсутствуют, мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки пальпаторно не определяются.

VIII. Обследование ЛОР-органов.

1) Нос и околоносовые пазухи: Нос правильной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается легкая отечность кожи в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа болезненна. Выявляется болезненность при пальпции области верхнечелюстной пазухи. Дыхание затруднено, с правой стороны более ослаблено. Обоняние немного снижено.

Передняя риноскопия: Преддверие носа свободное, на коже имеются волосы. Слизистая оболочка носовых раковин справа гиперемирована, слева бледно-розовая. Просветы, средних и нижних носовых ходов справа и слева сужены, поверхность слизистой оболочки на носовых раковинах покрыта слизистым отделяемым, также отмечается скопления отделяемого на дне носовой полости. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений.

Глотка:

Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, патологических изменений нет. Зубы санированы, язык чистый, влажный. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, без патологических изменений.

Ротоглотка: Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений. Дужки розового окраса, патологических изменений не определяется.

Носоглотка(задняя ринскопия): Свод и хоаны свободны. Стекания гноя по задней стенки глотки нет. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. Задние концы носовых раковин не увеличены, слизистая оболочка гиперемирована, отёчна.

Гортаноглотка: Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Язычная миндалина бледно-розового цвета, нормальных размеров..

Гортань:

AD: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.

При отоскопии: наружный слуховой проход нормальный, инфильтрации стенок не наблюдается, патологического отделяемого нет. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серого цвета. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено.: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.

Слуховой паспорт.

ADПАРАМЕТРЫASAbs.шум в ухеAbs.6 метровшепотная речь6 метров--разговорная речь--ВКСВК45 с15 с45 с15 с45 сС2048(воздушная)45 с+Опыт Ринне++опыт Федеричи+опыт Вебера+опыт Желле++опыт Швабаха+

Вестибулярный паспорт.

Головокружение, рвоты, потери равновесия -периодически.

Спонтанный нистагм - нет.

Пальценосовая проба - в норме.

Пальцепальцевая проба - в норме.

В позе Ромберга нарушений координации нет.

Прямая походка не изменена.

Фланговая походка не нарушена.

Дисдиадохокинез не выявлен.

Фистульная проба (не проводилась).

IX. Предварительный диагноз: Верхнечелюстной гемисинусит.

X. Лабораторные методы исследований:

Общий анализ крови:

ПоказателиРезультатНормаЛейкоциты 5,24,0-9,0Эритроциты 3,853,9-5,0 Гемоглобин 121 г/л110-160 г/лТромбоциты 220 150-400Лимфоциты29 %19-37 %Палочкоядерные нейтрофилы4 %1-4 %Сегментоядерные нейтрофилы62 %47-72 %Моноциты5 %3-11 %СОЭ12 мм/часДо 15 мм/час

Общий анализ мочи:

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачная

Удельный вес 1018

Лейкоциты 1-0-2

Б/х крови:

Общий белок- 82,6

Глюкоза- 3,94

Мочевина- 5,2

Холестерин- 4,2

Билирубин общий- 13,2

Ревматоидный фактор - отр.

С-реактив. Белок - отр.

Коагулограмма:

Фибриноген - 2,8

Протромбиновое время -13

Протромбированный индекс - 90

Рентгенологическое исследование:

На рентгенограмме в носолобной проекции определяется гомогенное шаровидное затемнение правой гайморовой пазухи. В левой верхнечелюстной, лобных, клиновидной пазухах, а также в клетках решетчатого лабиринта патологических изменений не обнаружено.

Заключение МРТ: МР картина киста правой верхнечелюстной пазухи, левосторонний гемисинусит. Незначительная гидроцефалия наружная.

X. Клинический диагноз и его обоснование:

Основное заболевание: правосторонний кистозный верхнечелюстной синусит

Сопутствующее заболевание: Атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит, СВД.

Диагноз поставлен на основании

Анамнеза заболевания: жалоб больной (постоянные обильные выделения из носа слизистого характера, постоянная заложенность обеих половин носа, боли в правой стороне головы, глазницы, темени). Из истории заболевания.

Данных объективного исследования: передней риноскопии.

Данных дополнительного исследования: рентгенографии носа и околоносовых пазух в носолобной проекции, данных МРТ.

XI. Дифференциальный диагноз.

Полип верхнечелюстной пазухи. Полип обыкновенно имеет неправильную форму на рентгенограмме. Полип обыкновенно проникает через Hiatus sinus maxillaris в полость носа (средний носовой ход). При пункции верхнечелюстной пазухи с полипом обычно получают кровь. Полип на рентгенограмме дает характерное гроздевидное затемнение.
Правосторонний гайморит. При гайморите также заложенность носа, иррадиация боли, гнойное отделяемое из носа. На рентгенограмме гайморит визуализируется в виде затемнений с верхним горизонтальным уровнем в нижней и средней трети.

XII. Лечение:

)Хирургическое лечение:

Проведена операция № 847

ФИО больного: Муртазина Ч.Я.

Хирург: Янборисов Т.М.

Операционная сестра: Сюндюкова А.

Операция: правосторонняя эндоскопическая гайморотомия

Продолжительность: 40 мин.

Ход операции:

Произведены инъекции Sol. Novocaini 2,0 %- 5,0 ml см добавлением Sol. Adrenalini 0,1% в "проекционные точки": место прикрепления средней носовой раковины, передний конец средней носовой раковины, перегородку носа;

Удален крючковидный отросток, полипы среднего носового хода, сфеноэтмоидального пространства. Под контролем эндоскопа, патологическое содержимое из правой верхнечелюстной пазухи аккуратно удалено с помощью щипцов Блексли, пазуха промыта. Соустье лобной пазухи, верхнечелюстная пазуха зондируются свободно. Тампонада гоместатической губкой. Перенес операцию удовлетворительно. Материал отправлен на гист. Исследование.

)Медикаментозное лечение:

Rp.: Dr. Diazolini 0,1 N 10. S. По 1 таблетке 2 раз в день..: Sol. Naphthizini 0,1% 10 ml. S. Капли в нос (по 3 капли 3 раза в день в каждый носовой ход).

Rp.: "Cefotaxim" 1,0.t.d.N. 10

S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.

Смазывание слизистой оболочки носа 10% раствором нитрата серебра.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. У больной жалобы на боль возле глазницы, в правой половине головы, заложенность носа, кашель и общее недомогание. АД 110/70, темература 37,2 С. ЧД 21, ЧСС 78.

Нос- слизистая с правой стороны гиперемирована, с левой бледно розовая, имеется отделяемое. Гортань- голосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зев- небные дужки слегка гиперемориваны.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на насморк, головные боли. АД 120/70, темература 37,0 С. ЧД 21, ЧСС 80.

Нос- слизистая с правой стороны гиперемирована, с левой бледно розовая, имеется отделяемое. Гортань- голосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зев - небные дужки слегка гиперемориваны.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб нет. АД 120/70, Температура 36,8 С. ЧД 18, ЧСС 80.

Нос- слизистая розового цвета, имеется отделяемое. Гортань- голосовые складки серые, симметрично смыкаются. Зев - без изменений.

XIV. Профилактика:

Профилактика будет неспецифического характера. Иммуностимулирующая терапия.

XV. Прогноз:

Для жизни - благоприятный.

Для выздоровления - благоприятный.

Для трудовой деятельности - благоприятный.

больной анализ диагноз терапия

Список использованной литературы

1.http://lookmedbook.ru/

Овчинников Ю. М., Лопатин А. С., Гамов В. П. Болезни носа, глотки, гортани и уха. (2008).

Оториноларингология: учебник Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А, 2011.

Хирургическая стоматология: учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

ПМГМУ им. И. М. Сеченова

Кафедра болезней уха, горла и носа.

История болезни

Выполнила: студентка МПФ 6 курса 2 группы

Преподаватель: к.м.н., доцент Климова Л.А.

Москва 2011.

Фамилия Имя Отчество: О.А.

Возраст: 46 лет

Место работы, профессия: учитель

Местио жительства: г. Москва

Жалобы при поступлении: затруднение носового дыхания справа, гнойные выделения из носа, боль в области проекции верхнечелюстной пазухи справа, возникающая во второй половине дня, храп.

Анамнез заболевания:

С детства отмечала затруднение носового дыхания, по поводу чего в 18 лет (1983 г.) перенесла операцию, ликвидирующую искривление носовой перегородки, после которой отмечала улучшение носового дыхания.

С 23 лет (1988 г.) ежегодно (1-3 раза в год) обращалась в стационар для лечения острого гайморита, возникавшего на фоне ОРВИ, где проводились пункции верхнечелюстных пазух, антибиотикотерапия, физиотерапия. В межприступный период применяла капли в нос с сосудосуживающим эффектом: галазолин, нафтизин; после применения которых наступало кратковременное улучшение носового дыхания и исчезало чувство заложенности носа.

Последнее обострение процесса в июне 2011г., амбулаторно проводилась антибиотикотерапия.

В сентябре 2011г. на приеме у стоматолога при анализе рентгенограммы верхней челюсти было обнаружено затемнение правой верхнечелюстной пазухи, в связи с чем обратилась в ЛОР-отделение 1-й Университетской клинической больницы и была госпитализирована для дополнительного обследования и лечения.

Анамнез жизни:

Родилась в г. Москве. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование высшее.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: в 7 лет – ветряная оспа

Аллергические реакции на кошачью, собачью шерсть, растительный и животный пух, химические агенты, строительную пыль, проявляющиеся чиханием, сухим кашлем с астматическим компонентом.

Наследственность не отягощена.

Status praesens

На момент осмотра: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,7 о С жалоб, указывающих на патологию органов систем кровообращения, дыхания, пищеварения не предъявлялось.

ЛОР-статус.

Нос и околоносовые пазухи.

При осмотре: наружный нос правильной формы, припухлостей и изменений кожных покровов в области носа не отмечается. При пальпации и поколачивании в области наружного носа и околоносовых пазух болезненности не выявлено.

При передней риноскопии: перегородка носа не изменена, слизистая оболочка носовых раковин гиперемирована, отечна в области нижней носовой раковины, справа в среднем носовом ходе отмечается скопление гнойного отделяемого. Просвет носового хода справа значительно сужен.

Носовое дыхание ослаблено, через правый носовой ход более затруднено, чем через левый. Обоняние, со слов больной, сохранено.

Глотка.

При фарингоскопии: слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, без высыпаний. Зубы санированы. Язык чистый, влажный. Небная миндалина слева за дужки не выступает, справа резко увеличена (гипертрофия II степени), бледно-розового цвета, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Дужки бледно-розового окраса, патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны.

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

При задней риноскопии: свод свободен, дифференцируются устья слуховых труб. Задние концы носовых раковин не увеличены, глоточная миндалина не изменена.

При гипофарингоскопии: слизистая оболочка валекул, надгортанника бледно-розовой окраски, не инфильтрирована. Грушевидные синусы свободны.

Гортань.

Дыхание осуществляется свободно. Гнусавости голоса не определяется.

При наружном осмотре: нормальной формы, при пальпации хрящи гортани подвижны, ощущается крепитация.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок бледно-розовая, не инфильтрирована. Края голосовых складок беловатого цвета, движения их симметричны. Во время фонации смыкаются полностью. Подскладочное пространство, видимый отдел трахеи не изменены

Уши.

AS :

Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно.

При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.

При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, инфильтрации стенок не наблюдается. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено. Слуховая труба проходима.

Слуховой паспорт.

ПАРАМЕТРЫ

шум в ухе

шепотная речь

разговорная речь

Опыт Ринне

опыт Вебера

= AD

опыт Желле

Звукопроводимость

С128 воздушная

С128 костная

Заключение: Нарушений звуковосприятия и звукопроведения не выявлено.

Вестибулометрия:

Головокружение, рвоты, потери равновесия – нет.

Спонтанный нистагм – нет.

Спонтанное отелонение рук - не выявлено

Пальценосовая проба – в норме.

Пальцепальцевая проба – в норме.

В позе Ромберга устойчива

Прямая походка не изменена.

Фланговая походка не нарушена.

Адиадохокинез не выявлен.

Заключение: вестибулярных расстройств нет, возбудимость вестибулярного аппарата нормальная, симметричная.

Клинический диагноз: хронический правосторонний гнойный гайморит.

Обоснование диагноза :

Диагноз хронического правостороннего гнойного гайморита можно поставить основываясь на:

характерных жалобах больной на волнообразное течение болезни, характеризующееся чередованием периодов ремиссии и обострения процесса, на затруднение носового дыхания, особенно справа, наличия гнойных выделений из носа, боли в проекции правой верхнечелюстной пазухи, возникающие во второй половине дня из-за не достаточного оттока гнойного секрета через соустье, расположенного у верхней стенки пазухи;

данных передней риноскопии: гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижней носовой раковины справа, скопление гнойного отделяемого в среднем носовом ходе, сужение просвет носового хода справа.

Дифференциальный диагноз.

Необходимо проводить с:

Хроническим полипозным гайморитом при котором при передней риноскопии определяются полипы (доброкачественные образования с гладкой поверхностью голубовато-серой окраски) в среднем носовом ходе. На рентгенограмме околоносовых пазух определяется пятнистость верхнечелюстных пазух.

Фронтитом при котором пациенты предъявляют жалобы на головную боль в области лба, ощущение тяжести в проекции лобных пазух (усиливающиеся утром). При передней риноскопии определяюстя гнойные или слизистого характера выделения в среднем носовом ходе. На рентгенограмме определяется гомогенное затемнение одной или обеих пазух.

Этмоидитом при котором пациентов беспокоит заложенность носа, гнойные или слизистые выделения, ощущение тяжести у корня носа, головная боль в области лба. При передней риноскопии определяется отечность слизистой оболочки в области среднего носового хода, скопление гнойного секрета. На рентгенограмме видно затемнение ячеек решетчатого лабиринта.

Сфеноидитом при котором пациентов беспокоит боль в затылочной области, ощущение. Что голова находится в тесной каске, нарушение сна, головокружение и шаткость при ходьбе, слабость, ослабление памяти. При осмотре можно выявить офтальмоплегию, птоз, экзофтальм, слезотечение. При задней риноскопии выявление стекания гноя по задней стенке носоглотки, при отсутствии изменений при передней риноскопии.

План лечения.

Больной показана эндоскопическая операция на правой верхнечелюстной пазухе.

Целью эндоскопической операции является расширение отверстия пазухи для восстановления вентиляции и дренажа пораженной пазухи через физиологический путь.

В послеоперационный период применение Флуимуцил-антибиотика ИТ путем введения в околоносовые пазухи по 1-2 мл раствора 1 раз в сутки в течение 7 дней, и 0,1% раствора нафтизина интраназально по 3 капли 3 раза в день в течение 5 дней.

Rp.: Fluimucili - Antibiotici IT 0,5

D. t. d. N 7 in fl.

S. Содержимое флакона растворить в 4 мл. воды для инъекций. Вводить в правую верхнечелюстную пазуху по 2 мл 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1 % 10 ml

Министерство здравоохранения РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Заведующий кафедрой: проф.

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основной: Острый левосторонний гайморит

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Дата курации

Барнаул 2006 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О._______

Возраст: 49 лет

Место жительства:______

Профессия: инженер

Место работы: Проектный институт

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5С.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 29 октября, когда впервые вечером почувствовала ноющие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и заложенность носа слева. Отметила повышение температуры тела и начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное слизистое отделяемое из левого носового хода. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратилась к лечащему врачу, так как находилась на лечении в эндокринологическом отделении больницы им. Петра Великого по поводу подострого тиреоидита. После его осмотра больная была направлена на консультацию к оторинолярингологу. На высоте болей 31 октября больная была осмотрена оторинолярингологом, был поставлен диагноз: "Острый левосторонний гайморит", и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). После этого самочувствие больной улучшилось: боли стали умеренней, снизилась температура тела, уменьшилась слабость.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в 1947 году в Барнауле в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании школы поступила в политехнический институт. По его окончании работает инженером в проектном институте. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Детские инфекции. Аппендэктомия в 1985 году. Операция устранения искривления носовой перегородки в 1985 году. В 1988 году лечение по поводу правостороннего гайморита и кисты правой гайморовой пазухи. В 1990 году удаление фиброаденомы матки. Язва желудка в 1994 году, в этом же году пиелонефрит и нефроптоз.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем, имеет двоих взрослых сыновей.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских препаратов аллергия на аскорбиновую кислоту.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Беременностей-2, родов-2, абортов-0. Месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась 3 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Стул регулярный-1 раз в день, коричневый, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Щитовидная железа чувствительна при пальпации, плотная, увеличена в размерах, больше правая доля. Пульс 90 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Нос и придаточные пазухи носа:

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.

Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из-под средней раковины.

Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый - затруднено. Обоняние не изменено.

Носоглотка:

Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.

Полость рта:

Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.

Ротоглотка:

Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Гортань и гортаноглотка:

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.

Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

	Правое ухо	Левое ухо
Шум в ухе
Шепотная речь
Разговорная речь
Крик у раковины при маскировки противоположного уха трещеткой Барани
Камертон С128
Камертон С2048
Костная проводимость в опыте Швабаха	нормальная	нормальная
Латерализация звука в опыте Вебера
Опыт Ринне
Опыт Бинга
Опыт Желле
Проходимость слуховых труб	проходима	проходима

Слуховой паспорт

СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙ ПАС ПОРТ

Спонтанные вестибулярные расстройства

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,18х10^12/л Hb- 126 г/л Цвет. показатель- 0,95 Лейкоциты- 9,2х10^9/л палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 73% Лимфоцитов- 25% Моноцитов- 1% CОЭ- 25 мм/ч

Анализ мочи. Цвет желтый Белок 0,033 г/л Прозрачность слабо-мутная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 1-3 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости. Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головные боли в области темени, на слабость и повышение температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, и лечение больной в эндокринологическом отделении по поводу подострого тиреоидита (предраспологающий фактор - снижение резистентности организма), длительное переохлаждение; анамнез жизни - перенесенный в 1988 году правосторонний гайморит, лечение у стоматолога три недели назад; данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки левого носового хода, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе слева горизонтального уровня жидкости, мы можем говорить об остром воспалении левой верхнечелюстной пазухи.

Основной диагноз: Острый левосторонний гайморит.

Сопутствующий диагноз: Подострый тиреоидит.

ЛЕЧЕНИЕ

Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.

Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения. Цефотаксим. Rp.: "Cefotaxim" 1,0 D.t.d.N. 10 S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство- ра, вводить внутримышечно 3 раза в сутки. Сульфопиридазин. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5 D.t.d.N. 20 S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сутки.

Диагностическо-лечебные пункции левой гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.

На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика только неспецифическая. Лечение подострого тиреоидита.

Лечение всех хронических очагов инфекции. Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.

ЭПИКРИЗ

Больная … , поступил в лор-отделение, по направлению поликлинического отделения, с жалобами на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в правую затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, гнойные выделения из ушей, насморк, плохой слух, нарушение обоняния. При объективном обследовании установлено: наличие сукровично-гнойного отделяемого слуховых проходах с двух сторон, двустороннее снижение слуха, Mt гиперемированы, с обоих сторон, имеются перфорации, слева 1,5х3 мм, справа 2х3 мм. Отмечается болезненность при перкуссии сосцевидного отростка слева. Больному поставлен окончательный диагноз: Острый левосторонний гайморит.

На фоне проводимого консервативного лечения поставлен вопрос о необходимости хирургического лечения.

ЛИТЕРАТУРА

Курс лекций по оториноларингологии. Проф. Г.М. Портенко. ТГМА. Кафедра оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии. Тверь. 2004.

Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М.: «ЛИТЕРА». 1997.

Болезни уха, горла и носа. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: «Медицина». 1991.

1. Паспортная часть.

Возраст: 13 лет.

Место жительства: Ивановская область, п. Подвязново

Место учебы шк.2

2. Дата поступления.

3. Жалобы больного.

Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое

4. Анамнез заболевания.

Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена в лор отделение ОКБ.

5 Анамнез жизни, семейный Анамнез. Родилась 17 марта 1985 года. Росла и развивалась соответственно возрасту.

6. Аллергологический анамнез. Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.

7. Перенесенные заболевания.

Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года - раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.

Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное.

Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное.

Конституция - астеническая.

Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые розовые влажные.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно - сосудистая система.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

Правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины

Левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии

Верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД

110/70 мм рт ст.

Органы дыхания.

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД - 20 в мин. грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Пpи сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы пищеварения.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.

Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. органы мочеотделения.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

10. Исследование ЛОР органов.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии.

Слизистая гиперемирована, умеренно отечна. носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное отделяемое, обоняние не нарушено.

Полость рта.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Ротоглотка.

Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Носоглотка.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.

Гортаноглотка.

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.

Правое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Термин «гемисинусит» подразумевает под собой воспалительный процесс, который распространяется на все придаточные пазухи одной половины лица. Причина такой односторонней патологии кроется в ассиметричном, то есть неодинаковом, развитии лицевой кости.

Выводные соустья, соединяющие пазухи с носовым ходом, развиваются по-разному и имеют разный диаметр, поэтому при появлении отёчности одни сохраняют свою работоспособность за счёт большего диаметра, а другие закупориваются, что приводит к застойным, гнойным образованиям.

Разновидности гемисинусита

Существует несколько классификаций этого заболевания. В зависимости от формы можно выделить два типа:

Характеризуется быстротечным развитием, которое сопровождается выраженными болевыми ощущениями, гнойными выделениями из носа и повышением температуры тела.

Понятие хронический гемисинусит говорит о том, что острая стадия прошла без медицинской помощи или эта помощь была оказана не в полном объёме.

Организм кое-как адаптировался к новой микрофлоре в пазухах и перестал с ней активно бороться. При этом заболевание никуда не делось, оно будет обостряться при любом удобном случае и по большому счёту останется навсегда. Лечение такой формы сводится к постоянной профилактике.

В зависимости от вида ещё на два:

Наименьшими трудностями в процессе выздоровления обладает катаральный гемисинусит. Это первая стадия заболевания. Её лечение успешно осуществляется посредством медикаментозной терапии без применения оперативных вмешательств.

Более опасный вид заболевания, так как при нём в пазухах образуются сгустки болезнетворных бактерий. Их так много, что можно почувствовать тяжесть в лице. Эти бактериальные колонии могут мигрировать из одной пазухи в другую, при особо тяжёлых случаях, в прямом смысле, разъедая костные стенки.

Также гемисинусит имеет приставки:

Это не меняет сути заболевания, а лишь указывает на характерные особенности течения болезни или её возникновения. Вполне логично, что если заболевание является сугубо односторонним разделить его на: правосторонний и левосторонний. Всё это названия одного и того же заболевания.

Причины возникновения гемисинусита

Как было сказано выше, гемисинусит имеет особенность поражать только одну из сторон носовых пазух воспалением. Но стоит отдельно отметить, что именно вызывает это воспаление:

Во-первых - это всевозможные микроорганизмы, которые не характерны для человека:

Болезнетворные бактерии, такие как стафилококки и стрептококки;
Вирусы и вирусные инфекции, самый распространённый знают все – грипп, но также причиной гемисинусита могут стать – гепатит, корь, аденовирус;
Грибковая микрофлора – она присутствует в каждом человеке и участвует в обменных процессах, но при снижении иммунитета или неограниченном приёме антибиотиков, начинает активно размножаться образуя грибковые тела – мицетомы.

Во-вторых, спровоцировать гемисинусит могут физические дефекты:

Заболевания верхнечелюстных зубов;
Травматические нарушения строения носа;
Деградация мерцательного эпителия в плоский. Мерцательный эпителий выстилает слизистую оболочку носа. При рассмотрении под микроскопом он похож на ворс от ковра. Своими ворсинками он создаёт движение слизи и даёт ей направление. Соответственно при утрате ворсинок, ухудшается самоочищение носа.

Лечение гемисинусита

Лечение гемисинусита во многом зависит от формы, вида и особенностей болезни. Так например, то что подойдёт при лечении катарального синусита, может быть абсолютно не эффективно при гнойном или полипозном.

Поэтому крайне важно перед началом лечения пройти профессиональную диагностику и выявить причину и вид заболевания. А здесь мы дадим общие советы и понимание того как лечатся те или иные формы гемисинусита:

Начнём с самого простого - катарального.

Такая форма незначительно отличается от обычного ринита и не требует дополнительных манипуляций. Лечение сводится к тому, чтобы облегчить отёчность, снять воспаление и восстановить нормальную работу носа. Для этого подойдут такие мероприятия:

Ингаляции при помощи отварного картофеля или лекарственных трав;
Использование сосудосуживающих капель. Продаются в аптеке на любой вкус и кошелёк. Но лучше те, что на основе оксиметазолина или фенилэфрина;
Промывание носа антисептическими растворами мирамистина и фурацилина.

При гнойном гемисинусите лечение не обойдётся без:

Антибиотики являются основным и по большому счёту единственным способом вылечить такой синусит. Все антибиотики отпускаются только по рецепту. Поэтому перед покупкой препаратов нужно будет посетить лора или хотя бы терапевта.

Если антибиотики не помогают в течение трёх-четырёх дней.

Если температура растёт, а состояние ухудшается, значит антибиотики не те. Необходим бактериальный анализ слизи из носа, определение бактерии и корректировка препарата.

В случаях угрожающих жизни и здоровью.

Пациенту необходим прокол пазух с физической откачкой гноя.

Для снятия болевого симптома.

Возможно использование анальгетиков, таких как аспирин, но увлекаться ими более 3 дней не желательно.

При полипозном гемисинусите, помимо вышеуказанных методов обязательно прикрытие антигистаминной терапией. Так как полипы - это прямое следствие аллергического ринита.

Пару слов о народных методах

Куда без них, каждый желает стать здоровым без этих изматывающих похождений в больницу. И в этом есть нечто рациональное, но нужно помнить о том, что если температура выше 38, а из носа кусками отходят гнойные сгустки, такое лечение применять уже поздно.

Домашние методы больше подходят для тех, кто страдает от хронического гемисинусита.

Для облегчения дыхания.

Используют капли, состоящие из одной части мёда и трёх частей свекольного сока. Свекольный сок обладает небольшим сосудосуживающим эффектом, а мёд - это кладезь микро- и макроэлементов, так необходимых для повышения местного иммунитета.

Капать можно от 1 до 3 раз в день, по нескольку капель, в зависимости от размера носа. Детям чуть меньше, взрослым чуть больше. В среднем по 2–5 капель. В остальных рецептах кратность приёма аналогична.

Для снятия воспаления.

Подойдут капли на основе сока алоэ и каланхоэ. Смешиваются в пропорциях 1 к 1, при желании, можно добавить капельку лукового сока.

Капли из корня цикламена.

Сильно раздражают слизистую и способствуют образованию обильного насморка. Это необходимо в тех случаях, если слизь чрезмерно загустела и не желает самостоятельно покидать нос.

Пусть вас не смущает слово «гайморит» в этой статье, техника выполнения и места активных точек не изменяются при разных названиях болезней.

Компресс из чёрной редьки.

Клубень чёрной редьки очищается, нарезается в мелкую стружку, заворачивается в несколько слоёв марли и прикладывается к проекциям пазух, над бровью и сбоку от носа. Такой метод обладает мягким разогревающим эффектом.

Какие операции при гайморите бывают?

Антибиотики, как средство лечения гайморита

Как избежать прокола, если очень страшно?

Техника выполнения точечного массажа от гайморита

Как лечить гайморит женщинам в положении?

Народные рецепты для лечения гайморита

Как прокалывают гайморит, и в чем опасность?

Капли и спреи эффективные при гайморите и насморке

История болезни

Двусторонний острый гнойный пансинусит

Выполнил: куратор - студент

Возраст – 8.01.1990 года

Профессия, специальность - учащиеся 8 классе.

Дата поступления в клинику –Дата выписки из клиники

Диагноз: основной Двусторонний острый гнойный пансинусит

Осложнение основного Киста правой верхнечелюстной пазухи. Антрохоанальный полип справа. Аденоиды 3 ст.

Сопутствующее заболевание нет

Операция Катетеризация правой верхнечелюстной пазухи. Аденоидэктомия. Обезболевание: местная анестезия Группа крови и резус принадлежность l гр. Rh +

Исход болезни улучшен

Жалобы на постоянные интенсивные пульсирующие боли в верхнечелюстной области справа и слева, на заложенность носа справа, на гнойное отделяемое из обоих носовых ходов, на головную боль, на слабость и повышение температуры тела до 37,5 - 38,0 С Нарушения обоняния.

Считает себя больным с, когда впервые вечером почувствовал ноющие боли в области проекции правой верхнечелюстной пазухи и заложенность носа справа. Отметил повышение температуры тела и начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное гнойное отделяемое из правого хода. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции правой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, усиливающиеся при наклоне головы вперед, появилась слабость, разбитость. В связи с этим обратился в, где и была произведена катетеризация правой верхнечелюстной пазухи. и было получено 2 мл гноя и было назначено дальнейшее лечение (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). После этого самочувствие больного улучшилось: боли стали умеренными, снизилась температура тела, уменьшилась слабость.

в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. Учится хорошо.

Детские инфекции и простудные заболевания.

Наследственность не отягощена.

ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК не имеет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Аллергологический анамнез не отягощен

Из перенесенных отмечает простудные и детские инфекции. Туберкулёз, гноетечение из ушей, венерические заболевания, травмы, гепатит, сифилис отрицает.

За последнее время переливания крови не было, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.

Слизистая мягкого неба, небных дужек умеренно гиперемированна, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Слизистая умеренно гиперемирована. Расположение миндалин за дужками.

НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия, легкая отечность в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Выявляется болезненность при пальпации в области проекции правой верхнечелюстной пазухи Перкуссия в проекции лобной пазухи безболезненна

Передняя риноскопия: слизистая умеренно гиперемированна справа и слева в общем носовом ходе гнойное отделяемое, носовое дыхание затруднено, дышит ртом. Носовая перегородка в задних отделах стоит слева. Дыхание через левый носовой ход свободнее, чем через правый. Нарушения обоняния.

Задняя риноскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин – слизистая с синюшным оттенком, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. В носоглотке аденоидные вегетации

ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Голосовые складки подвижны, симметричные, при фонации слипаются полностью. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.

Крик у раковины при маскировки противоположного уха трещеткой Барани

Костная проводимость в опыте Швабаха

Латерализация звука в опыте Вебера

Проходимость слуховых труб

Спонтанные вестибулярные расстройства

Отклонение тела в позе Ромберга

Отклонение рук при указательной пробе Барани

Отклонение тела при глазами

ходьбе с открытыми

Отклонение тела при

ходьбе с закрытыми

Нарушение фаланговой походки

Эритроциты - 4,89*/л

Гемоглобин- 117 г/л

Лейкоциты - 3,9* 10 9 /л

Юные 1, П 9, С 58, л 28, м 3.

Лейкоцитыв поле зрения

Эритроцитыв поле зрения

Желч. Пигменты - отр.

Общ белок - 79 г/л Мочевина - 6,8 ммоль/л Тимоловая проба - 2,8 ЕД Глюкоза - 4,8 В-липопротеиды - 14,6 АЛТ-9 ACT-12

На рентгенографии определяется затемнение обоих верхнечелюстной пазухи справа-тотальное, слева-с горизонтальным уровнем жидкости. Уменьшении прозрачности обоих лобных пазух, их глубина около 1 см.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительна. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 90 уд в мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 125/80 мм рт ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. ЧД 22 уд. /мин. При сравнительной перкуссии легких над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Физиологические отправления не нарушены

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Нос - слизистая с синюшным оттенком, справа в общем носовом ходе гнойное отделяемое, носовое дыхание затруднено,. Патологического отделяемого в носовых ходах нет. Зев, уши - без патологии.

Жалобы на умеренную заложенность носа.

120/80 мм рт ст. Стул и диурез не нарушены. Произведена аденоидэктомия.

Проведено: пазуха промыта - в промывной жидкости - гнойное отделяемое. Лечение продолжает.

Жалобы на умеренную заложенность носа.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Нос – слизистая cлабо гиперемированна, отечна, справа в общем носовом ходе гнойное отделяемое, носовое дыхание слегка затруднено,. Патологического отделяемого в носовых ходах нет. Зев, уши - без патологии

Дыхание везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД

120/80 мм рт ст. Стул и диурез не нарушены.

Проведено: пазуха промыта - в промывной жидкости - гнойное отделяемое. Лечение продолжает.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции правой верхнечелюстной пазухи, на заложенность носа справа и слева, на гнойное отделяемое из правого и левого носового хода, на головную боль, на слабость и повышение температуры тела до 37,5 - 38,0 С; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов; анамнез жизни, данные объективного исследования: при передней риноскопии - слизистая умеренно гиперемированна справа и слева в общем носовом ходе гнойное отделяемое; и данных рентгенографии - на рентгенографии верхнечелюстной пазухи справа-тотальное, слева-с горизонтальным уровнем жидкости. Уменьшении прозрачности обоих лобных пазух, их глубина около 1 см.

Основной диагноз: Двусторонний острый гнойный пансинусит.

1. Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи.

Rp.: Soi. Naphthyzini 0,1% - 10 ml

DS no 2 капли в левый носовой ход 3 раза в день

2. Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойное выделение.

S. Содержимое флакона растворить в 5мл физ. раствора, В/М 3 раза в сутки

Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5

S. На первый прием 2 таблетки, потом no l таблетке 4 раза в сутки.

3. Диагностическо-лечебные пункции правой и левой верхнечелюстной пазухи с промыванием раствором фурациллина.

1. На области пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).

При Необходимости повторных пункций околоносовых пазух прибегают к постоянным дренажам, представляющим собой тонкие полиэтиленовые либо фтороластовые трубочки, которые вводятся в пазуху на весь период лечения, избавляя больного от малоприятных манипуляции.

Через введенную дренажную трубку проводят систематическое промывание пазухи изотоническим либо фурациллиновым (1: 5OO0) раствором и вводят другие лекарственные припереты (чаще антибиотики) Введение лекарственных растворов в околоносовые пазухи возможно по методу «перемещения» по Проетцу. При этом методе в полости носа с помощью хирургического отсоса создается разрежение. Оно позволяет удалять из пазух патологическое содержимое, и после вливания в полость носа лекарственных растворов последние устремляются в открывшиеся пазухи.

Более успешно беспункционный метод лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух, особенно при полисинуситах, проводится с помощью синус-катетера «ЯМиК» (Марков Г.И., Козлов B.C.,1990; Козлов B.C., 1997). Данный аппарат позволяет создавать управляемое давление в полости носа и околоносовых пазухах и за счет этого эвакуировать патологический экссудат из пазух с последующим введением в них лекарственных растворов через открывшиеся соустья.

При одонтогенных верхнечелюстных синуситах следует удалить соответствующие кариозные зубы. При этом возможно нежелательное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Образовавшийся канал, соединяющий пазуху с полостью рта (ороантральный свищ), может закрыться самостоятельно или после повторных смазываний йодной настойкой. В противном случае прибегают к пластическому закрытию свища путем перемещения лоскута, выкроенного из мягких тканей десны, что представляет собой непростую операцию, наиболее успешно выполняемую челюстно-лицевыми хирургами.

В последнее время для закрытия свежих ороантральных сообщений применяют имплантационные материалы (коллагеновые пленки с метилурацилом и композиции "гидроксиапатит-хонсурид"), предложенные В.Н. Балиным, что значительно сокращает сроки лечения и повышает его эффективность

Р. Г. Анютин (1999) для этой цели применяет другие композитные материалы, созданные на основе гидроксиапатита - гидроксиапол и колапол.

ЭТИОЛОГИЯ Двусторонний острый гнойный пансинусит

При острых синуситах бактериальный спектр отличается от хронического. Здесь чаще выделяют золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии, грибки. Преобладание аэробов при острых синуситах можно объяснить изменениями, происходящими в синусах. Прежде всего это улучшение и повышении рН, что создает благоприятные условия для развития этих микроорганизмов.

МЕТОДЫ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основная цель антибиотико гсрапии острого и обострений хронического синусита это эрадикация инфекции и восстановление стерильности пораженного синуса. Важным является вопрос о том, когда надо начинать антибактериальную терапию. В первые дни заболевания на основании клинической картины бывает трудно различить ОРВИ, при которых не требуется назначение антибиотиков, и острый бактериальный синусит, при котором они играют главную роль в лечении. Считается, что если симптомы ОРВИ, несмотря на симптоматическое лечение, сохраняются без улучшения более 10 дней или прогрессируют, то необходимо назначение антибиотиков.

Для установления конкретного возбудителя и его чувствительности требуется пункция пораженного синуса с последующим микробиологическим исследованием полученного материала. Но на практике больные не всегда соглашаются на пункцию синусов, а микробиологическое исследование не является стандартной процедурой при каждом случае острого неосложненного синусита. Поэтому назначение препарата чаще происходит эмпирически, на основании данных об основных возбудителях и их чувствительности к антибиотикам в регионе.

Основные принципы выбора антибиотика для лечения острого синусита следующие:

способность преодолевать резистентность возбудителей к антибиотику;

хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя;

сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40 - 50% времени между приемами препарата.

Учитывая все вышеизложенное, препаратом выбора для лечения острого синусита должен быть амоксициллин внутрь. Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая цефалоспорины II - III поколений, амоксициллин является наиболее активным против пенициллинорезистентных пневмококков. Он достигает высоких концентраций в сыворотке крови, превышающие МПК основных возбудителей, редко вызывает нежелательные реакции (в основном со стороны желудочно-кишечного тракта), удобен в применении (принимается внутрь 3 раза в сутки независимо от приема пищи).

К недостаткам амоксициллина можно отнести его способность разрушаться Ь-лактамазами, которые могут продуцировать гемофильная палочка и моракселла. Поэтому его альтернативой, особенно при неэффективности терапии или рецидивирующих процессах, является амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) комбинированный препарат, состоящий из амоксициллина и ингибитора B-лактамаз клавулановой кислоты.

Достаточно высокой эффективностью при лечении острого синусита обладают цефалоспорины 11 (цефуроксим аксетил, цефаклор) и III (цефотаксим (цефабол), цефтриаксон (лендацин, цефтриабол), цефоперазон и др.) поколений.

В последнее время на рынке стали появляться фторхинолоны с расширенным спектром активности, эффективные против S . pneumoniae и H . influenzae . В частности, к таким препаратам относится моксифлоксацин.

Макролиды в настоящее время рассматриваются как антибиотики второго ряда, и в основном их используют при аллергии к b-лактамам. Из макролидов при остром синусите оправдано применение азитромицина и кларитромщина, хотя эрадикация пневмококка и гемофильной палочки при их использовании ниже, чем при приеме амоксициллина. Эритромицин не может быть рекомендован для терапии острого синусита, так как не обладает активностью против гемофильной палочки, и, кроме того, вызывает большое количество нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Из группы тетрациклинов достаточную эффективность при лечении острого синусита сохраняет один доксициклин, но его нельзя применять у детей до 8 лет.

Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, как ко-тримоксазол, линкомщин и гентамицин. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол относится к препаратам, высокоэффективным в лечении острого синусита. Однако в России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применение должно быть ограниченно. Линкомщин не рекомендуется для терапии острого синусита, так как не действует на гемофильную палочку, но может применяться при обострении хронического синусита, если есть подозрение на остеомиелит. Гентамицин не активен против S . pneumoniae и H . influenzae , поэтому не показан для лечения синусита.

При обострении хронического синусита выбор антибиотиков не отличается от острого, но необходимо учитывать большую роль анаэробов.

Имеются некоторые отличия в антибактериальной терапии тяжелых и осложненных случаев синусита. В такой ситуации надо отдавать предпочтение таким препаратам, или комбинации препаратов, которые перекрывали бы весь возможный спектр возбудителей и могли преодолевать резистентность бактерий.

Путь введения антибиотиков

В подавляющем большинстве случаев антибиотики следует назначать внутрь. Парентеральное введение в амбулаторной практике должно являться исключением. В условиях стационара при тяжелом течении заболевания или развитии осложнений начинать терапию следует с парентерального (желательно внутривенного) введения и затем, по мере улучшения состояния, переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия). Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение антибиотика, а при улучшении состояния (как правило, надень) переход на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат в/в или ампициллин/сульбактам в/м в течение 3 дней, далее амоксициллин/клавуланат внутрь; цефуроксим в/в в течение 3 дней, далее цефуроксим аксетил внутрь.

Длительность антибактериальной терапии

Единой точки зрения о продолжительности антибактериальной терапии при остром синусите нет. В различных источниках можно найти рекомендуемые курсы от 3 до 21 дней. Но большинство экспертов считают, что при единственном эпизоде инфекции околоносовых синусов антибиотики должны назначаться в течениедней. При обострении хронического синусита длительность антибактериальной терапии больше и составляет в среднем 3-4 недели.

При необходимости повторных пункций прибегают к постоянным дренажам.

Для двустороннего острого гнойного пансинусита характерны:

При риногенных синуситах характерно: поражение сразу многих пазух – полисинуситы, головная боль обычно в области лба при поражении верхней челюстной пазухи может локализоваться в области верхней челюсти, веска иррадирует в зубы верхней челюсти при фронтите – в проекции лобной пазухи, при сфеноидите – в области затылка, боли отмечаются преимущественно в первой половине дня. Типичными для поражения лобной пазухи являются боли в области медиального края брови. Боли при синуситах не сопровождаются тошнотой, рвотой, не усиливаются в тепле; если воспалительный процесс не переходит на мозговые оболочки. При острых синуситах может наблюдаться воспалительный отек мягких тканей лица; при поражении верхней челюстной пазухи этот отек захватывает нижнее веко, при этмоидите и фронтите – верхнее веко, при гайморите может отмечаться болезненность в области собачьей ямки и т.д. Медикаментозное лечение синусита заключается в выборе деконгенстантов местного введения (галазолин, нафтизин, називин), с антигистаминным эффектом (виброцил). Антибактериальная терапия должна быть серьезно обоснована. При тяжелом течение и угрозе развития осложнений назначают антибиотики парантерально. Кроме консервативного лечения, которое является основным, при осложнениях применяют и хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение 1. Пункции верхней челюстной пазухи

Трепано пункция лобной пазухи

При одонтогенных синуситах (гайморитах). Главным отличием от риногенных, одонтогенные являются моносинуситом, имеют первой причинной зубное происхождение. Предрасполагающим моментом служит тип строения гаймуровой пазухи. Принято считать что причинным зубом может быть только гангренозный, легко обнаруживаемый визуально. Патологические десневые карманы содержащие гнойный эксудат также могут служить источником инфекции. Еще одна особенность одонтогенных синуситов – насморк односторонний, может повышаться температура. В начале появляются ощущение давления в области верхней челюстной пазухи, затем боль в проекции «причинного» зуба. На рентгене – затемнение только одной верхней челюстной пазухи может позволить предположить одонтогенный характер синусита. При риногенных синуситах воспаление преимущественно в решетчатом лабиринте и нескольких других пазухах в том числе верхней челюстной. Пункция гноя не приводит к окончательной ликвидацией воспаления. Для этого надо удалить «причинный» зуб. Лечение только хирургическое.

Необходимость в дополнительном исследовании

Необходимость хирургического лечения и его показание.

Показаниями к срочному хирургическому вмешательству являются местные или общие осложнения: абсцесс (флегмона) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис. В этих случаях производят радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе и обычно через нее вскрывают решетчатый лабиринт, элиминируют гнойный очаг, затем проводят антибактериальную терапию. Нередко хирургическое лечение показано при остром одонтогенном гайморите, когда он протекает с остеомиелитом верхнечелюстной. КТ и МРТ – исследования расширяют диагностические возможности. Тепловидение и ультрозвуковая локация, как не несущие лучевой нагрузки предпочтительны в качестве предварительного обследования на доклиническом уровне и позволяют отсеять пациентов, не требующих более углубленного (рентгенологического) обследования. К диагностическим и лечебным методом относятся пункции и зондирования пазух.

поступил с жалобами на постоянные интенсивные пульсирующие боли в верхнечелюстной области справа и слева, на заложенность носа справа, на гнойное отделяемое из обоих носовых ходов, на головную боль, на слабость и повышение температуры тела до 37,5 - 38,0 С Нарушения обоняния.

На основании жалоб, анамнеза заболевания: острое развитие всех симптомов; анамнеза жизни; данных объективного исследования: при передней риноскопии - слизистая умеренно гиперемированна справа и слева в общем носовом ходе гнойное отделяемое; и данных рентгенографии - на рентгенографии затемнение обоих верхнечелюстной пазухи справа-тотальное, слева-с горизонтальным уровнем жидкости. Уменьшении прозрачности обоих лобных пазух, их глубина около 1 см; был поставлен диагноз: Двусторонний острый гнойный пансинусит. После чего была произведена катетеризация правой верхнечелюстной пазухи и было получено 2мл гноя. В последующем проводилось ежедневное промывание пазухи через канюлю с раствором фурацилина. Канюля удалена через сутки после промывания при чистой промывной жидкости. Получал также: нафтизин для анемизации слизистой носа; цефотаксим; сульфопиридазин; физиотерапия. В процессе лечения воспалительные явления купированы.

Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.

1. «Оториноларингология» И.Б. Солдатова, В.Р Гофмана Санкт Петербург 2001

2. «Клинические лекции по оториноларингологии» Н.А. Арефьева Уфа 2004

3. Пальчун В.Т. Крюков А.И. Оториноларингология Москва ”Литера“ 1997 г.

4 «Лекарственные средства» М.Д. Машковский Москва 2002

«Терапевтический справочник» М. Вудли А. Уэлан Москва 1995

История болезни по ЛОР. Диагноз: острый двусторонний гайморит.

Диагноз: острый двусторонний гайморит.

Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое..

соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена

в лор отделение ОКБ.

5 Анамнез жизни, семейный Анамнез.

Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.

Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.

Алкоголь употребляет умеренно.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение

лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное.

Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное.

Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации

Сердечно - сосудистая система.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной

линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

Правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины

Левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии

Верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту,

ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка

артерии эластична. АД

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань -

формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и

одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте

дыхания не участвует. ЧДД - 20 в мин. грудная клетка при пальпации

сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках

грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.

Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое

небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы,

не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не

видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При

поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц

передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых

мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости

безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной

дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При

аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения

брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание

свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без

патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок

визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух

у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не

смещена, расположена по средней линии.

Слизистая гиперемирована, умеренно отечна.

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное

отделяемое, обоняние не нарушено.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков

слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не

изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая

розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые

раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо

дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не

гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,

преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,

пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не

изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка

безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

AD +с=64 с=2048 6м >6м

W CA CM Ji Js v V

AS +c=64 c=2048 6м >6м

Вывод: звуковосприятие и звукопроведение не нарушено.

St M Nуs Nуp Nуr Nуcal

Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.

Дополнительные методы исследования.

а) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

Острый двухсторонний гайморит.

Диагноз поставлен на основании:

жалоб при поступлении: заложенность носа, обильное слизисто-гнойное отделяемое, головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперёд.
Анамнестических данных: симптомы респираторного заболевания полностью не купировались проводимым лечением - наблюдалась обильное слизисто-гнойное отделяемое и постоянный субфебрилитет, позже появилась головная боль.

3) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне-челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа.

общий режим
стол №15
сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день
гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день
сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)
физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)